Saltellando e sacramentando su una caviglia dolorante a causa di una fastidiosa tendinite, un bel giorno la mia amica Lisa è andata in farmacia in cerca di sollievo. Possibilmente immediato. Memore di esperienze precedenti ha chiesto dell’ibuprofene, ovvero un analgesico di cui già conosceva pro e contro e si è quindi parecchio innervosita quando il farmacista ha tentato di farle cambiare idea, insistendo zelante affinché acquistasse un integratore alimentare a base di curcuma, a suo avviso altrettanto efficace ma meno pericoloso in quanto “meno chimico”. Mi sono preso un paio di giornate per leggere quel che si sa sull’argomento e distillarlo di seguito; contrariamente al solito stile creativo, questo post sarà più lineare e schematico. Vorrei infatti evitare letture polarizzate di quel che scriverò, dato che districarsi in questi argomenti è complesso sia per i professionisti che (ancor più e per ovvie ragioni) per i consumatori e l’adesione tribale a un’idea tende a prevalere sul ragionamento caso per caso.
Primo: perché la mia amica ha chiesto ibuprofene. Innanzitutto perché ne aveva già esperienza e sapeva cosa aspettarsi, sia in termini di effetti collaterali che di efficacia nel contenere il dolore. Anche per questo già sapeva di non soffrire di allergie o ipersensibilità. In secondo luogo perché su questa sostanza esiste una serie mirata di studi che ne hanno dimostrato l’efficacia anche in caso di tendiniti e dolori articolari, sia per applicazione topica (pomate, gel) che per via orale. In particolar modo quello che si sa è che con dosaggi attorno a 1200-2000 mg giornalieri di ibuprofene o altri farmaci analoghi (i cosiddetti FANS) si può spesso ma non sempre ridurre il dolore già dopo pochi giorni, mentre in assenza di altri interventi non si ottengono effetti sulla causa dell’infiammazione tendinea e non si ripristina la funzionalità dell’articolazione interessata. Si sa anche che la loro somministrazione ha senso solo quando la tendinite è al massimo del suo dolore mentre gli effetti sono limitati in caso di somministrazione anticipata, ad esempio per prevenire ricadute. Questo apre una prima parentesi: un farmaco non funziona quasi mai risolvendo un problema con l’approccio magico proposto dalle pubblicità. Non assicura mai la completa guarigione sempre e comunque, ma offre maggiori probabilità di guarire in un tempo più breve. Come vedremo però, rispetto all’integratore il farmaco ci assicura in anticipo quale sia l’entità di questa probabilità. Complessivamente sono disponibili circa una ventina di studi sull’uomo, alcuni dei quali di discreta qualità, condotti trattando circa un migliaio malati affetti da tendiniti di vario tipo e quindi per queste sostanze conosciamo dosaggi, modalità, pregi e difetti sullo stesso problema della mia amica. Li possiamo leggere in apposite pubblicazioni sintetiche, che agevolano l’interpretazione dei dati e risolvono inevitabili ambiguità.
Secondo: sulla base di cosa il farmacista ha proposto la curcuma. E’ da diverso tempo che si studia l’uso della curcuma e di alcune sostanze chimiche da essa prodotte (i curcuminoidi) come antinfiammatori e prima che si scaldino gli animi va detto che in alcuni casi ci sono stati risultati incoraggianti, ovvero l’efficacia dei curcuminoidi contro alcune infiammazioni nell’uomo non pare del tutto trascurabile e risulta superiore al placebo, talvolta comparabile a qualche farmaco di riferimento. Nel nostro caso però la prima chiave sta nel termine “alcuni”. Gli studi sono infatti molto limitati per numero e qualità (pochi malati seguiti, scarsi confronti, impostazioni deboli), molti tra essi hanno riguardato sistemi molto più semplici o diversi rispetto all’organismo umano e soprattutto nessuno ha riguardato le tendiniti; tuttavia ne possiamo dedurre qualche indicazione utile al caso di Lisa. Ad esempio sono disponibili studi di scarsa qualità condotti su pochi pazienti, che indicano una discreta efficacia dei curcuminoidi nel trattare infiammazioni croniche a livello intestinale, solo però a seguito di trattamenti abbondanti e protratti per molte settimane. Quello che sinteticamente si deduce è che i curcuminoidi inibiscono molto intensamente l’infiammazione in vitro, ma replicano nell’uomo questa attività in modo più modesto, solo per alcuni tipi di patologie infiammatorie e solo quando vengono assunti regolarmente per lungo tempo. Esiste un buon numero di ricerche sugli animali, nelle quali l’azione di curcuminoidi e FANS nel trattare le infiammazioni articolari è simile. Tuttavia queste sostanze sono assorbite diversamente tra animali e uomo e gli esiti andrebbero confermati in quest’ultimo, per cui il loro valore è limitato. Nella speranza ovviamente che possano essere presto ottenuti risultati analoghi in pazienti veri. Questa differenza è dovuta allo scarso assorbimento dei curcuminoidi a livello intestinale e alla grande velocità con cui il nostro metabolismo si sbarazza di essi, in quanto li considera sostanze chimiche estranee alla stregua di qualunque farmaco di sintesi. Questo spiega i risultati positivi citati sopra: nell’intestino i curcuminoidi arrivano comunque in gran quantità durante la digestione e solo un’assunzione molto frequente e a lungo termine può permettere di raggiungere effetti tangibili. In questi studi si è anche riscontrato che i curcuminoidi sono sì comparabili ai FANS come effetto antinfiammatorio, ma lo sono molto di meno nel ridurre il dolore e agiscono meglio nel prevenire l’insorgenza di una fase infiammatoria grave rispetto a ridurne una già in corso, cosa che li rende potenzialmente interessanti nel trattare solo alcune e non tutte le infiammazioni. Ad esempio, potrebbero essere indicati per quelle con un andamento ciclico e ricorrente, per prevenire ricadute. E’ probabile che il farmacista avesse in mente questo tipo di studi, che però non si adattano all’esigenza di Lisa: avere sollievo rapido al dolore causato dal suo tendine già infiammato.
Terzo: sezionare le prove. Superiore al placebo significa, più o meno, “meglio di niente”. Ma quando esistono già trattamenti di nota efficacia sarebbe molto interessante valutare se il nuovo rimedio -ad esempio i curcuminoidi- è effettivamente meglio non solo di “niente”, ma anche di quelli già usati e in caso affermativo, sapere di quanto è meglio o peggio. Solo così è possibile valutare dati alla mano l’eventualità della sostituzione proposta dal farmacista. Muoversi in questo campo da esperto, professionista o consumatore è difficile e la confusione è aumentata spesso da gravi difetti negli studi, i cui colpevoli sono quei ricercatori che per scarsa competenza o sciatteria trascurano alcune operazioni fondamentali. L’assenza di alcuni passaggi e scelte “furbe” nelle pubblicazioni scientifiche complicano la vita non solo dei farmacisti e dei medici, ma anche di tutti quelli che poi fanno il lavoro di tradurre i risultati a un pubblico di consumatori. Un esempio calzante riguarda una ricerca che il farmacista avrebbe potuto portare a testimonianza della sua opera di convincimento presso la mia amica. Si tratta di uno studio clinico (ovvero condotto su pazienti reali) in cui persone con artrosi al ginocchio sono state curate con curcuma e con ibuprofene, dimostrandone l’equivalenza dopo quattro settimane di cura. In apparenza un ottimo puntello per chi vuole dimostrare che un integratore a base di curcuma e un farmaco analgesico “funzionano uguale”. La patologia valutata è simile ma non identica a quella che ha portato Lisa in farmacia: l’artrosi è un problema cronico e permanente, mentre la tendinite ha almeno nelle fasi iniziali aspetti più acuti. Nella prima il paziente accetta anche un trattamento che garantisce i primi risultati dopo settimane di cura ed è più propenso a preferire i prodotti con meno effetti collaterali (limitato beneficio a breve termine, basso rischio a lungo termine), nella seconda al contrario il paziente si attende un sollievo quasi immediato e per questo è disposto a sopportare eventuali complicazioni (elevato beneficio a breve termine, maggiore rischio a breve-medio termine). Lo studio in questione ha poi diversi limiti esemplari nel campo delle sostanze naturali, ovvero non ha previsto la misura dei curcuminoidi presenti nella droga usata e ha, per stessa ammissione di chi lo ha condotto, somministrato una dose di ibuprofene inferiore a quella in genere consigliata per le infiammazioni articolari (800 mg contro 1200-2000 mg). La combinazione dei due fattori porta a un risultato spendibile in campo accademico ma non risponde a domande pratiche: che risposta avremmo avuto con il dosaggio corretto di ibuprofene? E dato che la quantità di curcuminoidi varia naturalmente anche più del 110% a seconda delle caratteristiche della pianta di partenza, che cosa mi devo aspettare da una curcuma o da un estratto diverso da quello usato nello studio? E che legame può esistere tra questi studi e il prodotto suggerito dal farmacista? Con un caso che vi assicuro essere più unico che raro in letteratura, gli stessi autori hanno poi pubblicato un secondo studio in cui hanno risposto alle domande e colmato le lacune del primo: quantificazione dei curcuminoidi a 1500 mg al giorno, dosaggio giusto di ibuprofene, controlli più ravvicinati e maggior numero di pazienti. I risultati, almeno per l’artrosi, hanno visto ancora un’equivalenza nei due trattamenti. E’ tuttavia l’unico studio con un confronto ben fatto e riguarda una patologia diversa dalla tendinite.
Quarto: che differenze ci sono tra il farmaco e l’integratore. Pur non trattandosi della stessa patologia e pur esistendo un unico studio con tali risultati possiamo azzardare l’ipotesi che gli studi stiano parzialmente dalla parte del farmacista. Quanto chiesto da Lisa e quanto da lui proposto appartengono tuttavia a due categorie di prodotti per la salute molto diverse tra loro e le differenze che ci interessano si basano sulle diverse norme e leggi che ne regolano la vendita. Per poter essere registrato come farmaco un prodotto deve contenere (e garantire la presenza entro la data di scadenza) di quantità di principio attivo congruenti con l’efficacia dimostrata nell’uomo per la patologia che si dichiara di voler curare. Ovvero: in un farmaco a base di ibuprofene che ha la tendinite tra i suoi bersagli terapeutici deve essere garantita la quantità di principio attivo che si è dimostrata efficace per trattare il dolore muscolo-scheletrico in persone effettivamente malate. Al contrario, un prodotto registrato come integratore alimentare non è tenuto a dimostrare alcuna efficacia prima della messa in commercio e non è tenuto a garantire livelli di principi attivi coerenti con quanto dimostrato da eventuali studi. Per legge inoltre il suo bersaglio sono le persone sane, non quelle malate. In altre parole, il produttore può lecitamente formulare un prodotto a base di curcuma inserendo la quantità che vuole, senza indicare il contenuto in curcuminoidi a patto di non dichiarare in modo esplicito alcuna efficacia sulla confezione (cosa che di fatto viene poi demandata a comunicazioni implicite come il nome del prodotto, illustrazioni, giochi di parole e consigli verbali dati dal venditore). Ovvero: anche se fosse confermato che 1500 mg di curcuminoidi sono efficaci nel trattamento acuto della tendinite, non è affatto garantita la presenza delle medesime quantità negli integratori in vendita, non solo durante la loro vita commerciale ma anche al momento stesso della loro produzione. Lo stesso vale per qualsiasi tipo di infiammazione: gli studi che suggeriscono l’azione antinfiammatoria a livello intestinale, ad esempio, indicano dosaggi pari a circa 2000 mg giornalieri di curcuminoidi, ma in commercio i prodotti possono (lecitamente) contenerne tra 3 e 400 mg per compressa senza alcun obbligo che questo venga dichiarato in etichetta. Data la scarsa biodisponibilità dei curcuminoidi (meno del 10% di quel che si ingerisce va in circolo) molti produttori hanno poi realizzato sistemi per ovviare a questo limite, ad esempio combinandoli con lecitina o con piperina, o miscelando ad essi altri ingredienti. Prodotti con quantità di principio attivo e formulazioni così diverse non possono garantire la stessa “potenza” né un’efficacia comparabile con quella di studi condotti con dosi e combinazioni ancora diverse. Tuttavia, non essendo obbligatorio presentare testimonianze scientifiche di efficacia prima della messa in commercio degli integratori, non esistono quasi mai studi indipendenti sulle formulazioni effettivamente vendute: potrebbero anche funzionare, ma nulla ce lo assicura.
Quinto: in sintesi. Nel caso specifico delle tendiniti, per principi attivi come l’ibuprofene sono disponibili studi mirati che ne hanno quantificato l’efficacia, mentre per curcuma e curcuminoidi ancora non ci sono e ci si basa su deduzioni da altre patologie, non sempre attinenti. Non è escluso che compaiano in futuro, ma attualmente non si può garantire un’equivalenza di risultato. Gli integratori non devono, al contrario dei farmaci, dimostrare obbligatoriamente alcuna efficacia prima di essere mesi in vendita e questa è misurata solo in base al gradimento soggettivo post-vendita dei consumatori. Non devono neanche rispettare contenuti minimi di principi attivi, anche quando la loro efficacia è conclamata a determinati dosaggi e ciò porta a un’enorme diversificazione dell’offerta commerciale, rendendo sicuramente difficile la vita del farmacista e anche quella del consumatore. Eppure in questa apparente contraddizione esiste una congruenza: se la curcuma è più efficace nel prevenire un’infiammazione che nel curarla quando questa è nel suo pieno, i curcuminoidi saranno più adatti a un integratore alimentare destinato a persone sane che ad un prodotto mirato a soggetti già malati. Cosa avrebbe potuto fare l’amica di fronte alla proposta del farmacista? Chiedere se il dosaggio in curcuminoidi dell’integratore consigliato era in accordo con studi clinici sul trattamento a breve termine della tendinite e chiedere lumi sul tipo e sulla velocità dell’effetto, scegliendo in base alla competenza della risposta del farmacista e alla sua volontà di spesa.
Fuori sacco: perché secondo me il farmacista ha sbagliato. Questa è chiaramente un’opinione personale, che parte dal compito professionale del farmacista di fornire un consiglio a un cliente, e necessita di una premessa. La farmacia è un’impresa commerciale e giustamente non è un luogo in cui si fa beneficenza: chi ci lavora deve fidelizzare il cliente, offrirgli un servizio e un’attenzione che magari altri non garantiscono al fine di farlo tornare. Questo in alcuni casi può significare anche anticipare le aspettative e gli umori di chi sta dall’altra parte del banco e battere sullo stesso tamburo del marketing, che negli ultimi decenni ha molto promosso prodotti per la salute di origine vegetale. Se il consumatore medio chiede integratori e altri prodotti naturali, o se ha introiettato una malcompresa fobia per tutto ciò che è chimico, il farmacista che deve far tornare i conti a fine mese si può adeguare alle richieste di chi entra nel suo negozio, vendendo aspettative. A mio avviso però se il cliente entra con una precisa richiesta, cercare di fargli cambiare idea sulla base di indicazioni non scientificamente solide è scorretto. Così come è a lungo termine controproducente dare consigli non supportati da evidenze o descrivere un integratore alimentare come se offrisse le medesime garanzie di efficacia e di contenuto di un farmaco. Pur capendo l’occhio al fatturato, un minimo di strabismo sarebbe auspicabile per spiegare al cliente che nel caso degli integratori si propone un’efficacia in alcuni casi possibile ma non misurata e quindi non definibile. Un paragone che viene bene è di tipo finanziario: il farmaco è per sua natura come un bond che offre un rendimento definito e calcolato prima della sottoscrizione. Può essere alto o basso, ma è noto. L’integratore, per carenze di ricerca e di normativa, propone invece un rendimento in larga parte ignoto all’atto dell’acquisto e non rivelarlo corrisponde a un comportamento che nella recentissima storia bancaria nazionale non ha propriamente dato lustro e futuro a certi istituti finanziari. E a proposito di finanze: sempre assumendo un’equivalenza (non dimostrata, almeno finora) in termini di velocità e intensità di risposta antidolorifica tra i due trattamenti, la mia amica avrebbe speso circa 8 euro per un trattamento di due settimane a base di ibuprofene e circa 30 euro, per lo stesso periodo, qualora avesse scelto l’integratore a base di curcuma.
Fonti e riferimenti
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