Cos’è il Kratom? Può servire ad arginare l’epidemia da oppiacei che dilaga negli Stati Uniti?

In molte serie TV l’espediente della narrazione parallela è usato per descrivere le proverbiali medaglie a due facce. Prevede di raccontare due storie simili ma differenti e in alcuni casi queste si mostrano per la loro diversità, mentre in altri si rivelano collegamenti inattesi tra mondi opposti. In altre occasioni ancora le facce diventano una folla, perché la realtà non è mai semplice come una moneta. Questa volta l’escamotage serve per parlare dell’epidemia degli oppioidi negli Stati Uniti e di una pianta asiatica che non si trova sui libri: Mitragyna speciosa (al secolo, Kratom).

I fili del gomitolo: negli Stati Uniti. Il primo filo da seguire inizia tra il 1996 e il 1997, parte dallo sport e passa attraverso a una serie TV. Brett Favre all’epoca era il quarterback dei Green Bay Packers, una storica franchigia di football americano nota per il freddo artico del suo stadio nel Wisconsin e per il copricapo a foggia di fetta di Emmentaler indossato dai tifosi. In quell’annata sportiva Favre porta la squadra alla vittoria nel campionato dopo trent’anni di astinenza ed è, sportivamente parlando, un uomo copertina. Se l’astinenza da vittorie non è più un cruccio per i tifosi di Green Bay, quella da farmaci continua ad esserlo per il loro idolo, che proprio quell’anno ha passato quasi due mesi in rehab presso una clinica specializzata. Volendo mantenere i ritmi dello sport-spettacolo e velocizzare il recupero dagli infortuni, per giocare sempre al massimo e sostenere le sollecitazioni fisiche di una disciplina rude come il football, il pluridecorato quarterback aveva infatti intrapreso la via che sarebbe diventata popolare solo qualche anno dopo, con la serie televisiva Dr. House: quella dei farmaci oppiacei come il Vicodin. Gregory House lo usa di nascosto per contenere i dolori alla sua gamba malata e la dipendenza morbosa da quelle compresse è  un tratto caratteristico del personaggio ma anche una concessione ambigua che gli spettatori fanno di buon grado pur sapendo che è teoricamente sbagliata, in quanto permette al loro eroe l’esercizio dell’eccellenza. Per inciso, quell’intervento nella sceneggiatura è una forma di pubblicità più o meno occulta, un product placement che secondo alcuni è stata parte delle operazioni commerciali e di lobbying che hanno favorito il consumo di questi farmaci. La scelta di Favre e House è abbastanza lecita (nel senso che nel football del 1997 ad esempio non si facevano controlli), socialmente accettata (dopotutto, il Vicodin ha permesso loro di essere dei vincenti, di superare i limiti imposti dal corpo e dalla vita, di continuare a lavorare nonostante il dolore) nonché ampiamente percorribile per disponibilità, sebbene non per gli stessi intenti dei due personaggi. Dal 1983 il Vicodin è infatti disponibile negli Stati Uniti come farmaco generico previa prescrizione medica, ma all’epoca solo per il trattamento del dolore cronico di precise patologie terminali.

I fili del gomitolo: la Thailandia. L’altro capo del gomitolo inizia invece dalla parte opposta del mondo, in condizioni altrettanto distanti dal punto di vista stipendiale e sociale: il protagonista non è famoso, non ha un nome preciso e vive in Thailandia. Lo chiameremo Thanapol e per sbarcare il lunario lavora come un matto, spaccandosi la schiena anche 10-12 ore al giorno. Potrebbe fare il tassista, il minatore, il pescatore o potrebbe lavorare sotto il sole in qualche risaia e poco conterebbe. Quel che conta è che per reggere alla fatica fisica, al caldo, al monte ore spropositato e per arrivare a sera con quel minimo di forze che gli permetta di stare in compagnia di amici e famiglia, Thanapol ricorre a una bevanda ottenuta da una pianta chiamata Kratom. E’ un albero comune nella zona, lontano parente del caffè e contenente nelle foglie elevate quantità di alcaloidi, il più abbondante dei quali si chiama con poca fantasia mitraginina. Può masticarne le foglie, può farne un decotto o può bere 3-4 confezioni al giorno di un infuso concentrato, venduto sottobanco dal fruttivendolo del suo paese. La pianta è infatti è blandamente illegale, nel senso che non si potrebbe usare ma secondo le statistiche la consumano circa il 5% di studenti e lavoratori e quasi l’1% della popolazione thailandese. Tradizionalmente viene usata in due modi diversi e per due scopi distinti: chi ne assume piccole quantità perde il senso del dolore, della fatica e si sente su di giri anche se lavora per ore sotto al sole, mentre chi ne ingerisce quantità maggiori diventa letargico e, di fatto, la usa come alternativa a basso costo dell’oppio. Uno dei motivi della sua illegalità da quelle parti è storico e connesso proprio a questo secondo uso: quando la Thailandia aveva imposto una tassazione al consumo di oppio, i consumatori più poveri si erano dedicati al kratom e quindi per difendere il monopolio nazionale era scattato il divieto, tutt’ora presente ma meno rigoroso visto che nel frattempo l’oppio è tornato ad essere anch’esso proibito. La somma dei fatti però non cambia: per Thanapol il consumo di questa droga è socialmente accettato, fa parte di una tradizione secolare e per giunta dalle sue parti chi lavora più del necessario è ben visto da parenti, amici e conoscenti (a patto che non sia una donna, ma questa è un’altra faccenda). Sebbene non possa farne a meno per lui il kratom non è una droga, è uno strumento di lavoro e al tempo stesso un rito sociale, come una sigaretta o un caffè prima del turno di notte, come un energy drink dopo la discoteca. Per questo non si sente un drogato: la percezione delle dipendenze è anche sociale, non solo farmacologico. Insomma, anche il kratom come il Vicodin è la droga di chi si ammazza di lavoro e non vuole sentire fatica e dolore per restare nel ruolo che la società gli ha riservato.

Cosa si intende per epidemia? Torniamo dallo stakanovista delle risaie a quello del football, perché nel 1996 Brett Favre ha rischiato grosso. Aveva iniziato a curarsi con i farmaci oppiacei, ma ben presto era caduto nella spirale dell’assuefazione tipica di questi principi attivi. Dopo poche settimane la compressa giornaliera suggerita dal bugiardino non forniva più alcun esito ed era stato costretto ad aumentare gradualmente la dose fino a circa 15 compresse al giorno. Si era ritrovato una sera all’ospedale in overdose, in preda alle convulsioni udendo a malapena la voce della figlia al suo fianco, che chiedeva se sarebbe morto. A lui andò bene e salvò la pelle grazie al pronto intervento dei medici, ma per altri personaggi forse persino più famosi la sorte non è stata altrettanto favorevole: Heath Ledger e Prince, per citarne due, di overdose da oppiacei ci sono rimasti secchi. E se forse (forse, ma molto forse) si può sospendere il giudizio usando lo stereotipo degli artisti tormentati che esagerano con le droghe, non può non cadere la mascella quando si guardano le statistiche relative alle persone normali, quelli come noi che di solito questi personaggi li guardano in tv, allo stadio o ai concerti. Stando al National Center for Health Statistics americano, solo nel 2016 i morti da overdose per consumo di farmaci oppiacei sono stati 42.000 e partendo dal 2006 il totale raggiunge i 200.000 casi. Per un raffronto con un fenomeno ben più mediatico, nel 2016 i morti da arma da fuoco negli Stati Uniti sono stati poco più di 15.000.

Come illustrato in figura (fonte: Washington Post) tra il 2006 e il 2014 questi decessi sono cresciuti del 3% annuo, ma nel 2015 l’incremento è stato del 18% e nel 2016 addirittura del 28%, al punto che nel biennio 2014-2016 l’aspettativa di vita totale degli americani è calata principalmente per questa causa. Solo all’antidolorifico sintetico fentanyl sono imputati oltre 19.000 casi di overdose fatale, legate anche alla sua crescente distribuzione al di fuori delle farmacie come droga di strada circa 5000 volte più potente dell’eroina. Muoiono il doppio degli uomini rispetto alle donne e forse non è un caso: battute a parte sulla capacità maschile di resistere al male fisico sono quelli che più ricorrono a queste sostanze per poter lavorare nonostante il dolore, come apparentemente confermato dalla fascia di età più colpita, quella lavorativa tra 24 e 54 anni. Sono numeri e curve che non raccontano del caso isolato di un atleta obbligato a vincere con ogni mezzo o della fiction ospedaliera, né del cantante o dell’attore famoso e neppure di giovani tossicodipendenti persi per colpa della cultura dello sballo, ma di un’epidemia che ha già ucciso più civili rispetto ai militari americani morti nella Guerra del Vietnam.

Cosa sono gli oppioidi? Con questo nome si classificano sostanze derivate dalla modificazione più o meno intensa di sostanze naturali come gli alcaloidi del papavero da oppio morfina e codeina, ma anche composti diversi e totalmente sintetici come il citato fentanyl. Tra loro condividono la capacità di interagire con quella parte del sistema nervoso che regola la percezione del dolore, quella dei cosiddetti recettori oppioidi, così chiamati proprio per il legame con l’oppio. La morfina ad esempio si lega a questi sistemi deputati alla trasmissione del dolore e attivandoli scatena una rapida e potente azione analgesica, ovvero antidolorifica. Il nostro organismo reagisce anche con uno stato di euforia transitorio, ma si innesca al tempo stesso un sistema che induce tolleranza e rende necessarie dosi sempre maggiori per ottenere il medesimo effetto analgesico, determinando in breve tempo la nascita di una dipendenza. Chi la subisce non può smettere di usare gli oppioidi, ma al tempo stesso deve assumerne sempre di più e quando le dosi diventano eccessive il rischio di morire per arresto cardiorespiratorio diventa molto elevato, come ha imparato di persona Brett Favre.

Nel corso degli ultimi cento anni l’uomo ha sviluppato un gran numero di sostanze che agiscono su questi sistemi, spesso partendo da molecole di origine vegetale: alcune sono più veloci nell’azione, altre più potenti o più mirate e una di queste è proprio l’idrocodone che (assieme al paracetamolo) compone il Vicodin. Si tratta di farmaci in grado di svolgere egregiamente il compito di antidolorifici e uno dei tratti più desiderati è dato dalla durata dell’effetto. Chi ha visto qualche puntata del Dr. House sa che il protagonista è costretto ad assumere Vicodin regolarmente e più volte al giorno non solo per via dell’assuefazione e della dipendenza, ma anche perché l’effetto dura solo poche ore. Altre sostanze appartenenti a questa classe di molecole si chiamano ossicodone, tramadolo, idromorfone, fentanyl e sono (o sono state) inserite in varie specialità farmaceutiche utilizzate per la cosiddetta terapia del dolore. Non è però la loro esistenza che ha portato all’epidemia e come spesso capita le molecole non hanno particolari colpe. Questi farmaci sono infatti venduti e disponibili da decenni in tutto il mondo e le conseguenze citate in precedenza riguardano soprattutto gli Stati Uniti. Cosa ha determinato l’aumento dei decessi e l’epidemia quasi solo in una nazione? Non il farmaco in sé, ma un cambiamento nella sua gestione in un preciso contesto sanitario.

Quali sono le cause? Come la morfina quasi tutti gli antidolorifici oppioidi sono stati usati (e lo sono tuttora) quasi solo nelle cure palliative (quelle compassionevoli, che intervengono durante le fasi finali di malattie incurabili) e nel trattamento ospedaliero del decorso post operatorio. Sono quindi farmaci nati per trattare situazioni precise come la fase terminale di patologie non più guaribili, oppure per gestire condizioni transitorie e una tantum come il dolore chirurgico o in casi d’urgenza per lesioni gravi. La morfina, ad esempio, è sempre stata somministrata dietro un preciso e rigoroso controllo medico. Le ragioni di questa scelta sono già state accennate: le molecole, naturali e non, che aiutano nella percezione del dolore sono estremamente efficaci (bene) ma possono causare forti rischi di assuefazione (male) e si portano dietro controindicazioni serie come il rischio di overdose (molto male), imponendo un monitoraggio medico rigoroso e sconsigliando l’autocura. Proprio negli anni in cui gli sceneggiatori preparavano il personaggio del Dr. House qualcosa è però cambiato nel modo in cui medici e farmacisti, aziende e autorità interpretavano la gestione del dolore. Nel 2002 la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations dichiarò che la gestione del dolore nel mondo medico americano era insufficiente e che sarebbe stato opportuno un impiego più diffuso di analgesici oppioidi anche in altre tipologie di dolore cronico e non solo ad esempio nei tumori in stadio avanzato. Analogamente anche altre nazioni, tra cui l’Italia, hanno promosso posizioni analoghe e ad esempio il DM del 18 aprile 2007 riporta che “Gli analgesici oppiacei possono essere prescritti per il trattamento del dolore severo indipendentemente dalla sua natura (dolore conseguente a tumori, a traumi, a fratture, ad interventi chirurgici, a coliche, ecc.)”. Alla base di questo cambiamento vi erano due fattori: la giustissima necessità di fornire a chi ne aveva bisogno un modo per non soffrire inutilmente e la disponibilità di farmaci ritenuti all’epoca più sicuri. Alcuni anni prima, giusto quando Brett Favre vinceva con i Green Bay Packers, era apparso sul mercato americano un nuovo farmaco basato su una modifica della codeina dell’oppio (l’ossicodone), che grazie a un dosaggio particolarmente potente e ad un sistema di rilascio più lento permetteva di tenere lontano il dolore per 24 ore consecutive. Lo stesso farmaco inoltre dichiarava un profilo di assuefazione/dipendenza assolutamente migliore rispetto a quello della morfina. All’epoca vennero sottovalutate varie cose tra cui il vero rischio di assuefazione, la sincerità dei produttori e il contesto sanitario statunitense dominato più dalle dinamiche di mercato che da quelle di gestione della cosa pubblica, ma il risultato finale è stato che dalla terapia del dolore ospedaliero gli oppioidi sono stati consigliati anche per altre forme di dolore come quello alla schiena, quello muscolare e via discorrendo. Qui emerge una differenza importante tra la realtà americana e quella italiana, ad esempio. Mentre da noi la gestione è rimasta abbastanza rigidamente in mano al medico (anche per questioni di formazione e di impianto terapeutico, con una forte ritrosia all’uso di questi farmaci per timore delle dipendenze), il cambio di normativa negli Stati Uniti ha letteralmente fatto uscire e questi farmaci dagli ospedali verso le farmacie comuni e i medici statunitensi hanno iniziato a prescriverli in modo più massiccio dei loro colleghi europei agli operai che volevano tornare a lavorare, a chi aveva subito un infortunio, a chi soffriva di mal di schiena cronico magari per colpa di un lavoro usurante.

Da allora numero di pazienti-consumatori è cresciuto considerevolmente e in vari casi si registrano prescrizioni allegre, senza verificare l’effettivo equilibrio tra la potenza del farmaco somministrato, la possibilità di alternative meno rischiose, l’ effettiva necessità del paziente o la sua propensione all’abuso. Analogamente, l’assenza di un bilanciere pubblico e di un’adeguata formazione per gli operatori del settore (farmacisti inclusi) ha privato in molti casi i consumatori di informazioni importanti sull’uso corretto e sui rischi connessi a prodotti a base di ossicodone, idrocodone e compagnia. I numeri anche in questo caso fanno impressione: ogni giorno negli Stati Uniti si prescrivono 650.000 dosi di oppioidi (se volete un numero più grande, sono quasi 240 milioni all’anno), quasi 4000 persone ogni  giorno iniziano a farne uso e in vari stati americani sono comparse vere e proprie cliniche dalla prescrizione facile, mentre visto il ritorno economico alcuni farmacisti hanno iniziato a vendere gli oppiacei sotto banco, un po’ come fa il fruttivendolo thailandese da cui si serve Thanapol. Una delle conseguenze indirette è che attualmente la popolazione nordamericana consuma quasi l’80% di tutti gli oppioidi disponibili sul mercato, peraltro impedendone la distribuzione in zone del mondo in cui il loro impiego è ampiamente al di sotto delle necessità reali dei pazienti che ne avrebbero serio bisogno.

 

Knaul et al / The Lancet

 

L’esito di questa gestione è forse la principale causa dell’epidemia: in molti pazienti l’uso incontrollato ha favorito l’assuefazione (c’è chi supera allegramente le 40 compresse al giorno anche quando se ne consiglia una sola), aumentando progressivamente il rischio di incorrere in un’overdose. Al tempo stesso questi farmaci costano e in molti casi chi ne è diventato dipendente si è letteralmente rovinato anche dal punto di vista economico. L’impennata nelle morti per eroina e il suo ritorno nelle strade americane è un’altra conseguenza dell’epidemia: è di fatto un oppioide come la morfina, costa poco e quindi circa 600 persone al giorno passano dagli oppioidi all’eroina pur di soddisfare un bisogno nato magari per resistere a un banale mal di schiena.

La via di fuga thailandese? Questa tragedia umana, di salute e di mercato ha a sua volta generato nuove esigenze e nuove strade, più o meno oneste. Alcuni pazienti/consumatori/dipendenti da oppiacei hanno iniziato a cercare soluzioni alternative e hanno incontrato la droga che Thanapol usa in Thailandia più o meno per gli stessi motivi. Non l’hanno trovata in teoria, ma in pratica, perché il kratom già da inizio secolo è comparso nei negozi di smart drugs e nei canali paralegali degli stupefacenti permessi. Mitragyna speciosa infatti non era, in quegli anni, tra le piante considerate illegali e assieme a Salvia divinorum e ad altre piante psicoattive come il khat poteva essere venduta liberamente, perché nessuno l’aveva ancora vietata. Da una decina di anni quindi, qualcuno ha iniziato in autonomia a comprare kratom come succedaneo degli oppiacei, perché costa meno e perché a certe dosi offre benefici analoghi nell’autocura del dolore. Dal momento che ogni crisi è opportunità anche in questo campo, sono nate associazioni che ne promuovono l’uso e si stima che circa 3 milioni di americani potrebbero farne uso, creando così anche opportunità di lavoro.

Assieme ai consumatori la pianta l’hanno trovata anche i ricercatori, che partendo dalle indicazioni dell’uso tradizionale hanno provato a verificare se l’azione analgesica era reale o solo immaginaria e –cosa che non avviene molto spesso- hanno verificato che la mitraginina sarebbe effettivamente in grado di ridurre la sensazione del dolore meccanico, della fatica fisica e anche del calore. Ci riesce perché, come morfina, eroina e Vicodin, interagisce con lo stesso sistema citato in precedenza, quello dei recettori oppiodi. In particolare, circa 15 grammi di kratom potrebbero avere un’azione analgesica equivalente a quella di 45 mg di morfina. Il condizionale nelle frasi precedenti non è casuale. A supporto di questi suggerimenti preliminari non c’è infatti ancora nessuno studio clinico controllato sull’uomo, per cui non abbiamo indicazioni sui dosaggi corretti di mitraginina, sulla durata dell’efficacia, sulla tossicità a breve e a lungo termine, sul rischio di avviare fenomeni di assuefazione e dipendenza che non sembrano imprevedibili visto il comune funzionamento. Sulla base dei pochi dati a disposizione alcuni hanno tuttavia iniziato a proporre, in Canada e negli Stati Uniti, l’uso di integratori alimentari a base di foglie di Mitragyna speciosa sia per uscire in autonomia dalla dipendenza da oppioidi che in loro vece nelle terapie del dolore, da vendere liberamente senza bisogno di interagire con un medico o con un farmacista.

Usare le piante al posto di un farmaco però non è esattamente la stessa cosa e il loro uso a scopo medico ha alcuni aspetti critici caratteristici. Uno è quello del dosaggio, che nel caso di sistemi sensibili come quello del dolore e di sostanze con conseguenze potenzialmente gravi come gli alcaloidi pone interrogativi seri. Ovvero, mentre una compressa di Vicodin contiene sempre e regolarmente 5 mg di ossicodone e 325 mg di paracetamolo, un grammo di foglie di kratom può avere un contenuto in principi attivi molto variabile e quindi un’efficacia imprevedibile. I principi attivi del kratom sono alcaloidi, come sono alcaloidi quelli dell’oppio. Si tratta di una classe di sostanze vegetali spesso tossiche, che in farmacia trovano applicazione sia così come sono che come base per costruire altri composti. Morfina e codeina ad esempio sono alcaloidi del papavero da oppio e oltre che come tali sono state le basi di partenza per progettare l’ossicodone e l’idrocodone del Vicodin. Gli alcaloidi del kratom sono, come quelli dell’oppio, sempre presenti in miscele che contano decine di molecole diverse ma due sono quelle interessanti: la mitraginina e la 7-idrossimitraginina. La prima è più abbondante ma meno potente, la seconda è 4 volte più efficace come analgesico ma è presente in quantità minori e variabili e potrebbe essere più additiva. E la variabilità è una delle parole chiave quando di parla di piante in farmacia. Come molte altre piante anche Mitragyna speciosa infatti produce quantità diverse di alcaloidi in funzione della varietà, della stagione e della zona di raccolta e queste differenze sono amplificate dalla lavorazione delle foglie e dal tipo di preparazione. Alcune varietà di Kratom, ad esempio, contengono già all’origine 5 volte più mitraginina delle altre. Qualcuno è andato a verificare quanta mitraginina è presente nei prodotti commerciali venduti in Thailandia o messi a disposizione dei consumatori americani ha verificato che il contenuto varia tra 31 microgrammi/ml e 444 microgrammi/ml, ovvero di circa 13 volte. La quantità di alcaloidi assunta da Thanapol con la sua bevanda è pertanto sconosciuta, un po’ come bere una bevanda alcolica senza sapere se ha la gradazione del succo d’uva, del vino o della grappa.  La conseguenza è che chi assume foglie di kratom può ingerire o una quantità troppo bassa per riscontrare alcun effetto o potenzialmente anche dosi eccessive e questo, quando il confine tra rischio e beneficio è labile, non è una buona cosa.

Un oppiaceo è sempre un oppiaceo. Anche il kratom, come gli oppiacei, causa dipendenza e assuefazione, sebbene forse con meno aggressività. Le indagini fatte sui consumatori nel sudest asiatico indicano che bastano poche settimane di uso a indurre dipendenza e che l’astinenza dal consumo provoca sintomi analoghi, solo leggermente meno intensi, dell’astinenza da oppio. Curiosamente, questi sintomi diventano molto più forti e intensi nei consumatori europei e in vari casi si sono riscontrati rapidi aumenti nei dosaggi necessari ad eliminare il dolore, passati da 3 a 10 grammi in due settimane, con lo sviluppo di dipendenza che genera un dolore ancora più forte quando cessa la somministrazione. A complicare lo scenario interviene anche la variabilità della risposta tra persona e persona, che riguarda sia il kratom che altri oppiacei. Tra gli utilizzatori della pianta si sono riscontrati casi in cui la dipendenza non si è sviluppata e casi in cui l’analgesia compare a dosi molto più basse e si sospetta che alcune persone siano in grado di trasformare col loro metabolismo la meno potente mitraginina nella più potente 7-idrossimitraginina. Anche per alcuni oppioidi farmaceutici, come ad esempio per il tramadolo, esiste una elevata differenza interpersonale per quanto riguarda il metabolismo. La capacità di trasformare questa sostanza in un suo metabolita chiamato desmetiltramadolo varia molto da persona a persona e questo implica ad esempio che due pazienti trattati con la medesima quantità di farmaco possono vivere i sintomi dell’astinenza in modo completamente diverso: uno impazzisce di dolore e brama per riprendere il farmaco all’istante mentre l’altro subisce in modo minimo la privazione. Per questa ragione il tramadolo è somministrato alla minor dose possibile quando si è sotto controllo medico, al fine di verificare prima la risposta del paziente, mentre al contrario gli utilizzatori che hanno accesso libero al farmaco lo assumono subito in grandi quantità, perché il loro unico scopo è guarire subito senza pensare alle conseguenze. Così facendo però non solo aumentano il rischio di dipendenza, ma anche quello di overdose nel momento in cui si avvia l’assuefazione. Questo fenomeno è noto per molti oppioidi, ma non è ancora chiaro se e quanto possa avvenire con gli alcaloidi del kratom, cosa che dovrebbe mettere i primi dubbi sull’opportunità della sua libera vendita in prodotti con scarsi obblighi di controllo.

Ma il problema più grosso con il kratom non sembra essere quello della tossicità: le ricerche disponibili dicono che in realtà il rischio di overdose è basso e nonostante l’aumento del suo consumo sia coinciso con un incremento dei ricoveri per sua causa (i casi a rischio di vita negli Stati Uniti sono stati meno del 10%). La sua diffusione in Europa e negli Stati Uniti ha portato infatti anche ad almeno una quarantina di decessi che non possono essere trascurati e che non sembrano far parte della casistica legata all’uso tradizionale. Questi esiti gravi sembrano avere una serie di punti in comune, che spiegherebbero anche la differenza tra i due capi del gomitolo, per riprendere il filo iniziale. Mentre i consumatori thailandesi sono in genere persone sane, raramente medicalizzate quasi mai esposte a farmaci, chi assume kratom negli Stati Uniti ha un profilo completamente diverso: proprio per via della loro strada di avvicinamento al prodotto queste persone tendono ad assumere contemporaneamente al kratom anche altri farmaci, spesso anche altri stupefacenti e presentano un quadro di salute già precario.  Il quadro dei potenziali fruitori di questa pianta nelle nostre società è quindi complesso, con patologie sovrapposte e fisici già debilitati dalla dipendenza da oppiacei di vario tipo. Tutti i casi mortali registrati hanno riguardato soggetti di questo tipo e sono avvenuti in concomitanza con l’assunzione di stupefacenti (anfetamine, stramonio) o di farmaci (oppioidi, sedativi, sonniferi). Sebbene non con questa gravità, il problema dell’assunzione mista farmaci-piante medicinali è inoltre tipico dei consumatori che si avvicinano agli integratori senza consultare figure professionali (farmacista incluso), anche a seguito della narrazione commerciale che tende a descriverli come sicuri a prescindere. La creazione di un mercato non controllato e liberalizzato per una pianta dal profilo critico come Mitragyna speciosa prevede anche altre zone grigie, come quella della costanza dei principi attivi già citata e quella dell’adulterazione: la vendita sotto banco di prodotti non sottoposti a controlli ha già causato danni, come nel caso di 9 decessi riportati in Svezia a causa dell’aggiunta occulta di oppioidi di sintesi a partite di kratom.

A seguito delle indicazioni nate dai ricoveri e in assenza di ricerche chiare sul kratom, la pianta è stata inserita dalle autorità di molti paesi tra quelle non più vendibili liberamente. Negli Stati Uniti dal 2014 la sua importazione è stata vietata, mentre in Italia sia il kratom che la mitraginina si trovano a partire dal 2016 nella tabella I delle sostanze stupefacenti, collegate al sistema sanzionatorio per gli usi illeciti e poste sotto controllo internazionale e nazionale. Una delle conseguenze è che i molti venditori di integratori a base di kratom presenti ad esempio su Amazon ed Ebay sono scomparsi prendendo altre vie, facendo nascere comitati per la sua liberalizzazione. Proprio nel febbraio del 2018 la Food and Drug Administration americana ha ribadito che il kratom è da considerarsi alla stregua di tutti gli altri oppioidi e che il suo uso non è permesso fino a che non saranno svolte altre ricerche, sollevando le ire dei lobbisti del suo uso commerciale.

Dipanare il gomitolo. I due fili di partenza, quello del giocatore di football dipendente dal Vicodin e quello del lavoratore thailandese dipendente dal kratom, si sono parecchio aggrovigliati. E’ una condizione inevitabile e tipica di chi opera in farmacia: il contesto della salute, quello dei farmaci, quello della politica di gestione sanitaria, quello del commercio e della ricerca si intrecciano costantemente nel mondo reale e individuare una soluzione unica e semplice ai vari problemi è impossibile. Inoltre, non sono solo la tossicità o l’efficacia di una pianta o di una molecola a dover essere considerate, ma il loro inserimento in un contesto legato a chi la dovrebbe assumere. Una delle operazioni più difficili da compiere in questo campo è proprio definire se qualcosa funziona o no, se fa male o no e spesso si viene sopraffatti dalla tentazione di rispondere a queste domande per categorie, ad esempio affermando che i farmaci fanno male (o bene, o che sono promossi solo dalle lobby del farmaco) e che i prodotti di origine vegetale fanno bene (o male, o sono sostenuti solo da persone economicamente disinteressate), o ancora sostenendo che tutti devono poter avere accesso libero a tutto a prescindere. In realtà questa divisione è sbagliata, apre le finestre a diversi rischi e la situazione andrebbe invece affrontata analizzando caso per caso, pianta per pianta, molecola per molecola l’opportunità d’uso, la sicurezza e l’efficacia. Fare questo sul kratom ad esempio permette di dire che proprio per via della sua efficacia e del suo modo d’azione non è una pianta che può essere attualmente messa in commercio in un integratore alimentare di libera vendita; nonostante il suo profilo sia apparentemente migliore rispetto a quello di oppio e morfina, il suo futuro giusto sarebbe quello di entrare in un prodotto farmaceutico dosato con precisione e da prescrivere, vendere e consumare sotto stretto controllo medico, anche se questo limiterà i guadagni di qualcuno. Potrà diventare la base per nuovi farmaci, magari con un profilo migliore degli oppiacei attuali, ma non potrà farlo attraverso un canale di libera vendita, perché i rischi associati sono troppo elevati. Come il peccato originale degli oppiacei è stato nella liberalizzazione del commercio e nella prescrizione incontrollata in un contesto di forte prevalenza del mercato e del guadagno sulla gestione sanitaria, così il kratom, che agisce nello stesso modo e sugli stessi bersagli dovrà vivere la sua vita farmaceutica dietro il controllo medico.

Letture serie

• Warner, M. L., Kaufman, N. C., & Grundmann, O. (2016). The pharmacology and toxicology of kratom: from traditional herb to drug of abuse. International journal of legal medicine, 130(1), 127-138.
• Anwar, M., Law, R., & Schier, J. (2016). Notes from the field: Kratom (Mitragyna speciosa) exposures reported to poison centers—United States, 2010–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 65(29), 748-749.
• Singh, D., Narayanan, S., & Vicknasingam, B. (2016). Traditional and non-traditional uses of Mitragynine (Kratom): a survey of the literature. Brain research bulletin, 126, 41-46.
• Grundmann, O. (2017). Patterns of Kratom use and health impact in the US—Results from an online survey. Drug & Alcohol Dependence, 176, 63-70.
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• Singh, D., Narayanan, S., & Vicknasingam, B. (2016). Traditional and non-traditional uses of Mitragynine (Kratom): a survey of the literature. Brain research bulletin, 126, 41-46.
• Brown, P. N., Lund, J. A., & Murch, S. J. (2017). A botanical, phytochemical and ethnomedicinal review of the genus Mitragyna korth: implications for products sold as kratom. Journal of Ethnopharmacology, 202, 302-325.
• Ulbricht, C., Costa, D., Dao, J., Isaac, R., LeBlanc, Y. C., Rhoades, J., & Windsor, R. C. (2013). An evidence-based systematic review of kratom (Mitragyna speciosa) by the Natural Standard Research Collaboration. Journal of dietary supplements, 10(2), 152-170.