Cera una volta

crbs081178Se capitate qui ed avete il colesterolo alto, forse avete già sentito parlare dei policosanoli. Si tratta di una miscela di alcoli alifatici a lunga catena (una fila di atomi di carbonio con un gruppo alcolico ad una delle estremità) estratti dalla parte cerosa che ricopre molte piante ed alcuni semi, nota come rivestimento epicuticolare. Soprattutto ne sono ricchi la canna da zucchero, il grano immaturo e l’olio di germe di grano, ma sono presenti in piccole quantità anche nel mais e sono stati rinvenuti in abbondanza anche nella cera d’api e nei semi di una pianta asiatica di recente introduzione sul mercato nutraceutico europeo, Perilla frutescens. I policosanoli ed il loro componente maggioritario, l’octacosanolo, sono considerati sicuri, proposti e tuttora venduti (da soli o miscelati ad altre sostanze come ad esempio i fitosteroli) come rimedio per l’ipercolesterolemia moderata-lieve, per quella casistica da coloesterolo borderline che da alcuni lustri ha attirato una buona parte del mercato degli integratori alimentari e dei fitoterapici. Il ragionamento alla base dell’uso di questa tipologia di prodotti è che se il problema non è patologico, si può ipotizzare il riscorso a sostanze considerate meno rischiose dei farmaci ricettati, anche se l’intensità della loro azione è più blanda.

Qualche punto fermo: sebbene appartengano al variegato mondo delle sostanze naturali, i policosanoli non sono inseriti in nessuna medicina popolare, non rappresentano un prodotto di origine vegetale legato alla tradizione fitoterapica. Non saltano fuori da ricettari esoterici o da usi sciamanici nè sono ingredienti alimentari nutrizionalmente rilevanti. Si tratta di sostanze il cui uso è nato dallo studio farmacologico e clinico di materiali di scarto di una filiera agroalimentare ben precisa, quella della canna da zucchero, in un contesto ben preciso, l’isola di Cuba nell’era dell’embargo sanitario. A causa del limitato se non nullo accesso all’armamentario farmaceutico commerciale, la ricerca sanitaria cubana ha fatto di necessità virtù sviluppando eccellenze assolute nell’approccio ad altre fonti di medicamenti, come le medicine popolari e la valutazione di sostanze di origine vegetale. La storia dei policosanoli è pertanto tipicamente farmaceutica nell’impianto di scoperta e la motivazione medico-terapeutica del loro utilizzo come ipocolesterolemizzanti non ci arriva da indagini etnofarmacologiche o tramite studi in vitro di limitata affidabilità, ma grazie a trial clinici, ovvero prove dirette sull’uomo. E non un paio, ma alcune decine (circa una quarantina per la precisione, che salgono a quasi 80 se includiamo quelli di qualità inferiore).

tttL’esistenza di diversi studi clinici relativi all’uso dei policosanoli della canna da zucchero nella riduzione del colesterolo, con effetti comparabili a quelli dei farmaci di riferimento (statine o fibrati) ha dato il via negli anni scorsi ad un’ampia commercializzazione di integratori basati su queste sostanze. Forti di questi dati (si parla di riduzioni di colesterolo LDL superiori al 25%), le aziende del settore hanno iniziato a lanciare prodotti, in alcuni casi facendo dei policosanoli una parte rilevante del loro fatturato se non addirittura rendendoli un core-business. Un rapido consulto su Google in italiano rivela l’esistenza di numerose aziende che tuttora ne promuovono l’uso impiegando proprio quei dati scientifici a supporto dell’evidenza. In molti casi è arrivato anche l’endorsement da parte del mondo medico, evidentemente anch’esso rincuorato dal fatto di avere per mano dei dati clinici.

Ad un consumatore, anche al più critico, l’informazione presentata appare infatti assolutamente solida e ben più attendibile rispetto a tanti altri prodotti di origine vegetale spacciati per farmaci: laddove lo standard è l’assenza di investigazioni scientifiche solide sull’uomo, qui abbiamo addirittura una bella batteria di studi effettuati su veri pazienti in carne ed ossa, trigliceridi e chilomicroni, tutti concordi nel definire l’efficacia dei policosanoli nel ridurre il colesterolo LDL. Ciliegina sulla torta ed oliva nel Martini: sono disponibili anche una meta-analisi molto recente e molto promettente nelle conclusioni nonchè una revisione sistematica che, pur mettendo qualche pulce nell’orecchio, fornisce un quadro possibilista sull’efficacia dei policosanoli.

Uno sguardo più attento alle informazioni disponibili (quello che il consumatore comune raramente può avere e che ogni tanto anche gli addetti del settore scordano di dover dare) rivela però un punto debole: quasi tutti gli studi clinici presentati sono originati da un medesimo gruppo di ricerca e risultano basati su uno stesso estratto prodotto da una ditta cubana, la Dalmer laboratories. Le altre indagini sono condotte in Sudamerica partendo dallo stesso estratto e sono meno rigorose. Incuriosito da questa unica sorgente ho iniziato a guardare se erano disponibili altri studi indipendenti, fatti in altre parti del mondo con popolazioni diverse e diverse tipologie di pazienti (sani, con ipercolesterolemia media tadddo grave, con concomitante eccesso di trigliceridi o diabete o su popolazioni miste di caucasici, afroamericani ed ispanici). E così sono rapidamente affiorati una dozzina abbondante di altri trials recentissimi svolti negli USA, in Europa ed anche in Italia che… non hanno trovato nessun effetto dei policosanoli nel ridurre il colesterolo ematico.

Negli ultimi 5-6 anni la comunità scientifica internazionale ha provato un po’ ovunque e con diversi modelli a replicare gli esperimenti cubani sui policosanoli, ottenendo come risultato uno zero tondo, come schematizzato nella tabella qui a lato (che viene da questo, in pdf). Sia usando miscele di policosanoli da canna da zucchero che impiegando prodotti ottenuti da grano, mais ed altre fonti anche a dosi molto maggiori di quelle suggerite. Chi volesse approfondire può leggersi questa bibliografia selezionata (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). E il tassametro corre.

/mode Lucarelli On Qualcosa scricchiola quando le prove escono dall’isola, è evidente. Ma cosa? /mode Lucarelli off.

Le ipotesi sono diverse e portano ad escludere differenze nella matrice testata: wses090031molti studi extra-cubani sono stati effettuati con il prodotto acquistato direttamente dall’equipe caraibica sopracitata. La prima soluzione è quella più malevola: si sono inventati tutto. Dati, esperimenti, numeri, magari anche i pazienti. Una cosa del genere però è fattibile per una pubblicazione, reiterarlo decine di volte specialmente quando l’attenzione mediatica, commerciale e scientifica esplode attorno all’oggetto dello studio è follia suicida. Prima o poi, a sventolar bandiere, il nemico ti trova. Anche per carità di patria e stante la disponibilità a spedire l’estratto a colleghi stranieri per controprove, la escluderei. Rimane una seconda opzione, quella dell’errore nel design degli studi, la magagna strategica che indebolisce l’impianto di ricerca e che porta, bona fide, a veder lucciole per lanterne o sani per malati. Su questo c’è dibattito in quanto gli studi cubani non sono considerati di massimo livello come impostazione metodologica, ad esempio a causa dell’assenza di un adeguato ricorso al doppio cieco e al ricorso a numeri limitati di pazienti, come fatto nelle ricerche succcessive. Sia nel primo che nel secondo caso va comunque rimarcato l’eccesso di ottimismo e lo scarso senso critico con cui le realtà commerciali -e soprattutto i loro referenti medici nonchè la comunità scientifica in generale- hanno accolto le prime indicazioni.

ids007271C’è poi una terza strada, forse la più intrigante per certi versi, che porta verso la popolazione. Cuba è un isola. La sua popolazione ha caratteri afromericani ben precisi ed assai poco rimescolati negli ultimi 50 anni a causa dell’isolamento geopolitico ben noto. I cubani seguono da decenni una dieta forzatamente rigida e costante, fatta di riso e fagioli. In altre parole, sono un sistema quasi chiuso sia dal punto di vista alimentare che genetico presso il quale potrebbe -ripeto, potrebbe– essersi affermato un carattere che induce l’attività ipocolesterolemizzante riscontrata dai ricercatori cubani. Ma può esistere una questione etnica nella sperimentazione farmacologica ed alimentare? Sulla carta sì, nel senso che sono note differenze razziali nella risposta a diversi farmaci, la cui causa è da ricercare in varie possibili concause. In primis, esistono differenze nel pool enzimatico del Citocromo P450, il sistema deputato alla trasformazione delle sostanze esogene (qui una rapida panoramica sulla questione, in pdf) che portano ad una diversa metabolizzazione di vari farmaci da parte dell’organismo. Etnie diverse hanno tipologie diverse di CYP450 e questo, in alcuni casi, rende “etnospecifici” i trial clinici fatti su popolazioni chiuse. Tra le altre cause possibili, una diversa trasformazione da parte della flora batterica intestinale (a sua volta modulata dalla dieta) o la diversa propensione dei gruppi etnici verso patologie di tipo metabolico, come raccontato in maniera eccellente da Gary Nabhan in A qualcuno piace piccante.  Tutti elementi che portano, o meglio dovrebbero portare, a prestare sempre grande cautela prima di inondare il mercato con la next big thing di turno.

Un riassunto dell’epopea dei policosanoli era apparso nei mesi scorsi su Nutrition Wonderland.

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4 thoughts on “Cera una volta

  1. Bravò bravò 🙂
    Ottimo intervento, assolutamente necessario. Questo serve a ricordarci non solo della difficoltà ad interpretare i dati, ma anche che l’idolatria per certe fonti di dati che vengono ritenute la migliore prova di causalità ci fà dimenticare che è la rete di fonti diverse di dati che ci porta più vicini alla probabile causalità. E che le piante medicinali tradizionali vengono a noi con già una dote interessante.

  2. L’opzione metabolico insulare del polimorfismo genetico interetnico è interessante, c’erano già lavori sul polimorfismo della HMG-CoA riduttasi nel campo delle statine. E comunque questo interesse per il green bullet all’attacco del singolo enzima è vecchio, oscura le reali opportunità di controllo delle malattie cardiovascolari (che quelle sono il problema, nevvero?) con nuove e più ampie strategie

  3. Si, le differenze sulle statine ci sono e mi ero scordato di inserirle nella discussione anche se mi ero messo da parte l’indicazione. In realtà nel caso delle statine la correlazione è inversa: le popolazioni afroamericane sembrano essere meno sensibili di quelle caucasiche. L’intento mio era comunque quello di far notare come l’approccio scientifico non è garantito dall'”entità trial clinico” di per se ma dalla ripetibilità e soprattutto dalla non-monodimensionalità dell’indagine.

    Ricordo, ma dovrei verificare, che anche con i guggulsteroni si erano avuti esiti analoghi, con efficacia in popolazioni indiane non ripetute in quelle caucasiche europee,. Anche se in quel caso potevano esserci ambiguità sulla fonte (diverso trattamento della resina di Commiphora mukul). Magari prossimamente vedo di riprendere il tema.

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