La farmacognosia del Dr. House

itrb008015Dopo il grande successo de I Simpson e la filosofia, de La fisica dei supereroi ed addirittura dopo la pubblicazione di audaci opere come La filosofia dei Cesaroni ed I Metallica e la filosofia e non potendo ipotizzare un omologo perchè già esiste, ecco a voi -rulloditamburi- l’analisi critica della cooptazione di droghe vegetali nella prima serie del celeberrimo Dr. House. Complice una mezza influenza fuori stagione ho approfittato per dare un senso ad un regalo natalizio con una full immersion nel mondo diagnostico di Mister Vicodin. Ed ho scoperto che il cast include sostanze naturali e piante più o meno medicinali che, sebbene scritturate per il loro quadro tossicologico o per le loro possibili interazioni con farmaci, rappresentano un ottimo spunto per imparare qualcosa di nuovo (oltre ad offrire per converso un eccellente cavallo di Troia per veicolare concetti farmacognostici verso una platea più affamata di stilemi pop che di scienza).inpe0758

Il debutto delle sostanze vegetali è col primo dei bistrattatissimi pazienti dell’ambulatorio, che si presenta lamentando una pelle color carota e subisce una bordata di contumelie per l’uso smodato di integratori a base di beta-carotene. Già l’esordio pone le basi di quello che sarà il topos del serial, ovvero una certa predilezione per gli episodi borderline, i case report che stupiscono, pescando nella nicchia del caso estremo e della sottovalutazione del rischio. La carotenodermia non ha ricadute tossicologiche serie (se la sua origine è alimentare) ed è nota da tempo, al punto che alcuni stratagemmi per la conservazione dell’abbronzatura passano attraverso diete ricche in beta-carotene. Si tratta di un fenomeno più evidente soprattutto nel palmo delle mani e dei piedi, dove la carenza di melanina non scherma la variazione cromatica e dove l’accumulo è preferenziale a causa di una maggiore presenza di strato corneo, tessuto in cui il nostro organismo accumula fisiologicamente i caroteni. Non a caso il primo paziente di House si guarda proprio le mani dopo essersi preso i complimenti di rito (You’re orange, you moron!).

Tra i vari studi sul tema, qualcuno è stato anche dedicato al confronto sull’uomo in piccolissima scala (qui il pdf), foraggiando alcuni pazienti con carote, broccoli, succo di pomodoro e beta-carotene puro. Pare che ai dosaggi scelti solo il beta-carotene puro abbia fatto diventare arancione la pelle dei pazienti. Che sono però rimasti color zucca per oltre un mese, quando la somministrazione era di 30 mg/die… I carotenoidi presenti in broccoli e pomodoro sono diversi dal beta-carotene, che invece è molto abbondante nelle carote e nella papaya e per ingerire circa 30mg di beta-carotene occorre mangiare approssimativamente 300g di carote al giorno per alcune settimane. Perchè se mangio tre etti di carote non cambio colore? Perchè il beta-carotene delle carote viene in buona parte espulso nelle feci con la parte non digerita della pianta, mentre quello dell’integratore è completamente disponibile ed assorbito in toto per diffusione passiva attraverso la parete intestinale, specie se assunto lontano dai pasti. Un buon esempio di come sostanze isolate o incluse in un fitocomplesso possano dare luogo ad eventi diversi.

ipecaPiù critico e meno naif il caso dell’episodio “Sotterfugi“, in cui una giovane manager con problemi di anoressia/bulimia si ritrova a dover affrontare una grave insufficienza cardiaca causata dal frequente ricorso a compresse di Ipecacuana, da lei usata per indurre il vomito. Cephaelis ipecacuanha (o il suo succedaneo C. acuminata) è una pianta amazzonica delle Rubiaceae dalla cui radice striata da tempo si ottiene un emetico ospedaliero d’urgenza in caso di intossicazione per via orale. Deve la sua azione immediata e potente ad una miscela di alcaloidi, tra cui cefalina e -non a caso- emetina. Se la prima è effettivamente capace di causare il vomito in maniera completa e quasi immediata senza ricorrere all’induzione meccanica, la seconda sostanza nonostante il nome agisce anche e soprattutto a danno della muscolatura scheletrica e di quella cardiaca. La velocità con cui il nostro organismo elimina l’emetina per via renale è molto bassa ed in caso di assunzioni giornaliere come quelle “imposte” dai disturbi del comportamento alimentare si ha un effetto accumulo che amplifica i danni. L’uso cronico del vomito indotto da ipecacuana causa quindi realmente grossi danni e se l’assuzione non è sospesa per tempo gli effetti sono irreversibili, come descritto nel telefilm. La cooptazione dell’ipecac nella trama della puntata è originata da diverse segnalazioni isolate raccolte durante gli anni ’80 e ’90, nelle quali a pazienti con un pregresso di bulimia erano diagnosticate miopatie e cardiomiopatie talvolta con esito fatale. Sciroppi e compresse a base di Ipecacuana per fortuna non sono facilmente reperibili, anche se in alcuni forum dedicati ai disturbi del comportamento alimentare il loro uso è sciaguratamente segnalato. Per approfondire, il quadro storico della droga e soprattutto quello farmacologico-tossicologico da Farmacopea tratto dall’Atlante Farmaceutico Medicamenta. Nel complesso, tutti ottimi motivi per sconsigliare caldamente (a volte pare strano debba esservene il bisogno) il ricorso alla leggera verso certi prodotti, anche se naturali.

Un altro episodio che coinvolge droghe vegetali è nella puntata Un mafioso in corsia, il cui protagonista è un gangster sotto protezione che sta smettendo di fumare aiutandosi con caramelle a base di erbe cinesi acquistate online. Sta anche cercando di cambiare sesso con un non ben precisato prodotto cinese, magari anch’esso a base vegetale ma la cosa non è approfondita. Le caramelle che il gangster consuma in gran quantità per vincere la tentazione del fumo sono invece a base di una droga chiamata Chai Hu, per i tassonomi derivata da Blupeurum spp. In rete sono disponibili alcuni prodotti a base di questa radice ma in realtà sono costituiti da mix di una dozzina di erbe e destinati a sostenere l’astinenza da nicotina. Il razionale dietro l’uso di Bupleurum chinense (Bei Chai Hu) o Bupleurum falcatum var. scorzoneraefolium (Nan Chai Hu) per gli scopi descritti è quantomai vago e nebuloso, dal momento che non esistono studi di sorta in merito. Secondo la sceneggiatura l’interazione tra interferone (somministrato dai medici) e le compresse a base di Bupleurum (ammesso che intendessero proprio quello, il nome botanico non è citato) causano un tracollo epatico nel paziente. Non ho trovato indicazioni significative su questo evento, ma solo alcune evidenze di un’interazione chai hu-interferone a carico dei polmoni, per cui ho il sospetto che in questo caso gli sceneggiatori si siano fatti prendere un pò la mano… Un azzardo simile avviene con la suora di Sul filo dell’errore, che rischia la pelle per una reazione avversa scatenata dal consumo di tè di scrophularia in combinazione con la somministrazione di epinefrina.Immagino si tratti di Scrophularia nodosa, pianta usata a livello popolare in nordamerica anche a seguito dell’uso proposto dalla medicina eclettica a fine ottocento. Secondo House l’interazione tra tisana e farmaco può causare un arresto cardiaco, ma la letteratura non riporta nulla del genere.

colchiNon poteva mancare poi l’angolo della malasanità (che nei serial americani appare comunque come un evento poco imbarazzante): la somministrazione errata, rappresentata dalla sostituzione in sede ospedaliera del farmaco prescritto con un agente nocivo. Guest star della puntata è la colchicina, l’alcaloide che causa la tossicità di Colchicum autumnale e che nella farmacia ospedaliera del Princeton-Plainsboro Teaching Hospital era a scaffale verosimilmente per trattare la gotta o, se il reparto cardiologia è aggiornato, per intervenire sulle pericarditi (mentre dubito che nel New Jersey abbiano molti casi di febbre familiare mediterranea). Dato il corollario di gravi controidicazioni legate all’assunzione della colchicina, che ha un indice terapeutico molto basso, il suo utilizzo è esclusivamente medico-farmaceutico ed altamente normato ma non mancano in bibliografia le tracce verosimilmente seguite dagli sceneggiatori di questa puntata per ricostruire sintomi e diagnosi di intossicazioni casuali. La tossicità della pianta è rinomata ed il suo uso erboristico o estemporaneo è altamente sconsigliato ma evidentemente mai abbastanza: giusto pochi mesi fa è stata segnalata in Italia un’intossicazione da Colchicum autumnale in una donna che voleva auto-curarsi la stipsi.

Curiosità extra-ospedaliera sulla colchicina: per il suo meccanismo d’azione nei confronti della mitosi è usata dagli anni ’30 per alterare la ploidia delle piante ornamentali  e non solo (ad esempio è stata impiegata nella creazione del primo ibrido intragenerico, la Raphanobrassica. Cosa significa? Che trattare con questo alcaloide le piante favorisce l’ottenimento di individui mutati, in possesso un numero cromosomico maggiore rispetto a quello naturale e che in genere presentano fiori molto più grandi o, nel caso di piante medicinali, possono produrre maggiori quantità di principi attivi.

Nella puntata Una vita per un’altra vita scatta l’ora della marijuana e compare pure la Digitalis purpurea, anche se con un ruolo di secondo piano. Questa volta l’escamotage è dovuto ad una intossicazione cronica da cadmio, evento che determina diverse complicazioni tra cui anche osteoporosi e fratture spontanee, evento scatenante il ricovero nella puntata. Diverse piante anche d’uso alimentare hanno infatti la cattiva abitudine di assorbire dal terreno diversi metalli pesanti e tra queste c’è anche la Cannabis. E’ per questo motivo che ad esempio la normativa dell’OMS per la messa in commercio di droghe vegetali impone controlli sui metalli pesanti con un limite sul cadmio a 0,3 mg/kg. Anche il tabacco ovviamente assorbe cadmio dal suolo ed espone i fumatori cronici al medesimo tipo di rischio (un fumatore medio presenta un’esposizione al cadmio doppia rispetto ad un non fumatore) e difatti per essere messo in commercio deve rispettare questi limiti (che nel caso del Cadmio sono oggetto di discussione proprio in questi giorni, dopo che EFSA ne ha consigliato l’abbassamento delle soglie tollerabili di esposizione da 7 a 2.5 nanogrammi). Il mercato della Cannabis è tuttavia illegale e pertando al di fuori di qualunque controllo anche rispetto a queste garanzie per il consumatore, con ovvia amplificazione dei rischi connessi al consumo.

Da dove viene il cadmio assorbito dalle piante e dove lo mettono? In parte è quello naturalmente presente nel suolo e può ovviamente crescere qualora la cbcoltivazione avvenga su terreni contaminati da minerali o da inquinanti antropogenici (pile, vernici, scarti siderurgici), ma può essere particolarmente innalzato dall”uso di alcuni fertilizzanti a base di fosfati ottenuti da minerali non adeguatamente purificati e ricchi anche in cadmio. Questi prodotti sono vietati per l’uso commerciale nell’Unione Europea ma questo ovviamente non impedisce il loro uso in paesi extracomunitari ed in contesti fuorilegge, dato che in genere costano meno. L’accumulo nelle piante avviene principalmente a carico delle radici e successivamente anche nelle foglie e nei fusti grazie ad un sistema di detossificazione e segregazione che, pur non eliminando in toto gli effetti nocivi, limita i danni alle cellule vegetali. Il meccanismo di difesa delle piante si basa ad esempio sull’uso di sostanze chelanti come le fitochelatine, oligopeptidi solforati che grazie a numerosi residui cisteinici “agganciano” i metalli pesanti. La capacità delle piante di assorbire metalli pesanti non è solo un rischio per la salute ma anche un’opportunità in chiave ambientale e di decontaminazione. La phytoremediation è una branca della bioremediation e si dedica allo sviluppo ed all’ottimizzazione di colture in grado di assorbire inquinanti di vario tipo, segregandoli ed impedendo che possano nuocere all’ambiente. Nel caso delle piante si sfrutta proprio il processo di chelazione e stoccaggio di alcuni vegetali, tra cui ad esempio proprio la canapa o il pioppo.

Tornando al nostro caso clinico televisivo, è possibile un’intossicazione da metalli pesanti per consumo di marijuana? La casistica non riporta dati precisi ma la conoscenza della capacità di accumulo di Cannabis sativa permette di fare due calcoli, anche se a spanne dato che la contaminazione della droga è strettamente legata all’esposizione della pianta al metallo e quindi alla presenza di cadmio nel suolo. Esistono indicazioni di un accumulo di cadmio nelle foglie sino ad un massimo di 100 mg/kg (ovvero 100microgrammi/grrammo) di droga (sole foglie essiccate, non le infiorescenze ola resina più comunemente impiegate), molto oltre la soglia definita dall’OMS per le piante medicinali e, nel caso di un consumo costante di 1g/die di droga contaminata, molto oltre le soglie di esposizione cronica consigliata da diversi organismi internazionali. Questa quantità, per ricollegarci al discorso fatto in precedenza sul consumo di tabacco, è all’incirca pari al cadmio presente in 50 sigarette, dato che il contenuto medio di cadmio in una sigaretta è di 2 microgrammi.

Ho sicuramente perso qualcosa per strada ma su 22 puntate lo score delle droghe e delle sostenze di origine vegetale non è male. Certo, nel complesso i casi descritti tendono all’estremo ed all’apocalittico per esigenze di plot (una trama basata sulla diagnosi di una sinusite o di un’appendicite non farebbe molta audience) e costituiscono una percentuale molto limitata, però messi assieme rappresentano una serie di buoni motivi per convincere farmacisti ed aspiranti tali a studiare la farmacognosia e la botanica farmaceutica…

10 thoughts on “La farmacognosia del Dr. House

  1. Una sola parola: BELLISSIMO POST!!
    Mi sto giusto facendo una overdose serale del Dr. H, proprio la prima serie. Ieri sulla mia TV (direttamente dal mio portatile 😉 ) c’era l’episodio di intossicazione del fegato da naftalina prodotta dalle termiti. Mitico!

  2. Ti sto leggendo da un pò di tempo e mi complimento per il tuo blog, interessantissimo e ricco di spunti riflessivi!
    mi trovi qui :
    http://www.medicamenta.splinder.com

    anche se probabilmente ti comparirà un altro url al mio sito, o al mio blog poetico…è che ho due anime…e le faccio convivere….! 🙂

    un caro saluto

    rf

  3. Complimenti, ottima analisi e ottimo post! Noi a medicina e chirurgia non approfondiamo la parte di farmacognosia che è invece molto interessante! Grazie per gli spunti che mi hai dato con questo articolo

  4. Non sono una fan del Dottor House né un’esperta di piante e medicina (ho studiato lingue straniere), ma ho trovato questo articolo davvero molto interessante… e anche utile! 🙂 Nel tempo libero, infatti, oltre a disegnare sto portando avanti un piccolo progetto di racconto fantasy. Nei capitoli che sto scrivendo in questo periodo, un personaggio chiave sarà avvelenato proprio dal colchicum autumnale. Avevo già fatto qualche ricerca su questa pianta, ma nessuna mi aveva dato risultati così dettagliati sulle fasi di avvelenamento che effettivamente può provocare. Non è nulla di che, magari il mio fantasy non lo finirò mai, ma volevo in ogni caso ringraziarti per questo articolo e i link che hai usato per approfondire. Se non finirò il mio racconto, almeno posso dire di aver imparato qualcosa di nuovo! 😉

  5. vivo di colchicina da 50 anni malato cronico di gotta da squilibrio enzimatico ,la colchicina e un veleno che non perdona , dieci mg. e sei fottuto

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